江西吉安氣象飛機墜毀致5死 調(diào)查組：機組未對結(jié)冰風(fēng)險有效控制-中東國際國際快遞
涉事通航公司缺乏飛機相關(guān)必要文件
氣象作業(yè)飛機墜毀致5人死亡
但調(diào)查組發(fā)現(xiàn)，北大荒通航自2018年接收飛機后至事發(fā)當(dāng)日，缺少事發(fā)航空器的基本空重和平衡表等必要數(shù)據(jù)，特別是缺少加裝設(shè)備后的飛機重量和重心等的正確數(shù)據(jù)，飛行員依照非正確數(shù)據(jù)進行載重平衡及性能計算存在運行風(fēng)險。
機組未對結(jié)冰風(fēng)險進行有效控制
2021年3月1日，江西省吉安縣發(fā)生一起通用航空事故，造成機上5名工作職員當(dāng)場死亡，1名村民輕傷。海報新聞記者獨家獲悉的該事故調(diào)查報告顯示，調(diào)查組認(rèn)定，事發(fā)飛機在實施人工增雨作業(yè)過程中長時間在結(jié)冰條件下飛行，出現(xiàn)機翼和螺旋槳嚴(yán)重結(jié)冰，機組未能對飛機結(jié)冰風(fēng)險進行有效控制，終極墜地。該事故也被調(diào)查組認(rèn)定為一起機組原因引起的的通用航空較大事故。
對于事發(fā)管制員未能識別出高度顯示“INV”和雷達(dá)標(biāo)牌消失，及在機組聲音變化和報告“處理一下特情”時，仍在持續(xù)詢問機組下高度意圖的情況，調(diào)查組建議中國民用航空華東地區(qū)空中交通治理局江西分局對南昌區(qū)調(diào)管制員進行空中航空器特情相關(guān)知識的培訓(xùn)，進步管制員特情處置的管制服務(wù)水平。
墜毀飛機所屬公司北大荒通航成立于1985年，于2021年2月3日完成經(jīng)營許可證換發(fā)。公司經(jīng)營范圍涵蓋載客類、載人類和其他類。本次經(jīng)營活動為其他類中的人工影響天氣作業(yè)項目，符合資質(zhì)要求。
調(diào)查組對比事發(fā)飛機平飛階段功率與速度關(guān)系發(fā)現(xiàn)，發(fā)動機功率不中斷增加，而空速卻在不中斷減小，發(fā)動機性能持續(xù)下降。考慮機組開啟發(fā)動機防冰后對發(fā)動機性能的影響，這種性能衰減更符合積冰情況對飛機空氣動力和螺旋槳拉力的影響。
此外，調(diào)查組還以為，緊急情況時，飛機的通話和操縱可以由機長一人完成，來保證通訊效率。失速前，機長仍然指揮副駕駛通訊，且指令不明確，客觀上浪費了處置的時間，說明機長在失速前，一直未意識到飛機當(dāng)時積冰的嚴(yán)重程度及可能帶來的危害。相關(guān)數(shù)據(jù)也顯示，飛機組在進進失速及螺旋狀態(tài)后，未按照《飛機飛行手冊》推薦的螺旋改出操縱動作進行改出。在機長培訓(xùn)記錄中，也未發(fā)現(xiàn)當(dāng)事機長接受過螺旋的進進與改出的練習(xí)記錄。
事故發(fā)生后，民航華東地區(qū)治理局成立事故調(diào)查組調(diào)查。前述調(diào)查報告顯示，事故發(fā)生前兩分鐘，機長判定飛機速中斷減小，結(jié)冰很嚴(yán)重。一分鐘后，飛機自動駕駛儀忽然中斷開，急劇左滾轉(zhuǎn)并俯沖，進進螺旋狀態(tài)，機長隨即要求申請降低高度，然而一分鐘后，飛機失速，隨即消失在雷達(dá)中。
事故發(fā)生37分鐘后，南昌區(qū)調(diào)接井岡山機場塔臺報告：井岡山市政府通報發(fā)現(xiàn)飛機墜毀，墜毀地點吉安市吉安縣澧田鎮(zhèn)。飛機撞擊房屋后解體燃燒，零部件散落在房屋及巷內(nèi)，事故造成機上5人死亡，其中2名為飛行機組，3名為氣象作業(yè)職員，另外造成1名當(dāng)?shù)鼐用耋w表10%以下燒傷，認(rèn)定為輕傷。
調(diào)查組綜合了各類情況，認(rèn)定了事故原因：事發(fā)飛機在實施人工增雨作業(yè)過程中長時間在結(jié)冰條件下飛行，出現(xiàn)機翼和螺旋槳嚴(yán)重結(jié)冰，機組未能對飛機結(jié)冰風(fēng)險進行有效控制，進而飛機失速并進進螺旋，終極墜地起火。根據(jù)職員傷亡和飛機受損情況，該事件構(gòu)成一起機組原因的通用航空較大事故。
此外，調(diào)查組訪談中還了解到，公司接收航空器至事發(fā)當(dāng)日已超3年，《運行規(guī)范》《飛行運行手冊》和《KA350ER飛機飛行手冊》多處關(guān)鍵內(nèi)收留長期缺失，空運報價海運價格，北大荒通航未對手冊進行有效評審；涉事公司安全治理職員配備數(shù)目跟不上公司運營規(guī)模的發(fā)展，影響了公司對于一線運行的安全風(fēng)險和安全隱患的辨識和管控；未能針對事發(fā)機型人工增雨這一特定作業(yè)開展有效的風(fēng)險評估，構(gòu)成此風(fēng)險管控安全治理方面的安全隱患，也未能及時識別和消除該隱患。
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