江西吉安氣象飛機(jī)墜毀致5死 調(diào)查組：機(jī)組未對(duì)結(jié)冰風(fēng)險(xiǎn)有效控制-中東國際國際快遞
| 作者：飛時(shí)達(dá)北京國際快遞公司 | 2021-11-18 閱讀數(shù)：676 |
涉事通航公司缺乏飛機(jī)相關(guān)必要文件
氣象作業(yè)飛機(jī)墜毀致5人死亡
但調(diào)查組發(fā)現(xiàn)，北大荒通航自2018年接收飛機(jī)后至事發(fā)當(dāng)日，缺少事發(fā)航空器的基本空重和平衡表等必要數(shù)據(jù)，特別是缺少加裝設(shè)備后的飛機(jī)重量和重心等的正確數(shù)據(jù)，飛行員依照非正確數(shù)據(jù)進(jìn)行載重平衡及性能計(jì)算存在運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。
機(jī)組未對(duì)結(jié)冰風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效控制
2021年3月1日，江西省吉安縣發(fā)生一起通用航空事故，造成機(jī)上5名工作職員當(dāng)場死亡，1名村民輕傷。海報(bào)新聞?dòng)浾擢?dú)家獲悉的該事故調(diào)查報(bào)告顯示，調(diào)查組認(rèn)定，事發(fā)飛機(jī)在實(shí)施人工增雨作業(yè)過程中長時(shí)間在結(jié)冰條件下飛行，出現(xiàn)機(jī)翼和螺旋槳嚴(yán)重結(jié)冰，機(jī)組未能對(duì)飛機(jī)結(jié)冰風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效控制，終極墜地。該事故也被調(diào)查組認(rèn)定為一起機(jī)組原因引起的的通用航空較大事故。
對(duì)于事發(fā)管制員未能識(shí)別出高度顯示“INV”和雷達(dá)標(biāo)牌消失，及在機(jī)組聲音變化和報(bào)告“處理一下特情”時(shí)，仍在持續(xù)詢問機(jī)組下高度意圖的情況，調(diào)查組建議中國民用航空華東地區(qū)空中交通治理局江西分局對(duì)南昌區(qū)調(diào)管制員進(jìn)行空中航空器特情相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，進(jìn)步管制員特情處置的管制服務(wù)水平。
墜毀飛機(jī)所屬公司北大荒通航成立于1985年，于2021年2月3日完成經(jīng)營許可證換發(fā)。公司經(jīng)營范圍涵蓋載客類、載人類和其他類。本次經(jīng)營活動(dòng)為其他類中的人工影響天氣作業(yè)項(xiàng)目，符合資質(zhì)要求。
調(diào)查組對(duì)比事發(fā)飛機(jī)平飛階段功率與速度關(guān)系發(fā)現(xiàn)，發(fā)動(dòng)機(jī)功率不中斷增加，而空速卻在不中斷減小，發(fā)動(dòng)機(jī)性能持續(xù)下降。考慮機(jī)組開啟發(fā)動(dòng)機(jī)防冰后對(duì)發(fā)動(dòng)機(jī)性能的影響，這種性能衰減更符合積冰情況對(duì)飛機(jī)空氣動(dòng)力和螺旋槳拉力的影響。
此外，調(diào)查組還以為，緊急情況時(shí)，飛機(jī)的通話和操縱可以由機(jī)長一人完成，來保證通訊效率。失速前，機(jī)長仍然指揮副駕駛通訊，且指令不明確，客觀上浪費(fèi)了處置的時(shí)間，說明機(jī)長在失速前，一直未意識(shí)到飛機(jī)當(dāng)時(shí)積冰的嚴(yán)重程度及可能帶來的危害。相關(guān)數(shù)據(jù)也顯示，飛機(jī)組在進(jìn)進(jìn)失速及螺旋狀態(tài)后，未按照《飛機(jī)飛行手冊(cè)》推薦的螺旋改出操縱動(dòng)作進(jìn)行改出。在機(jī)長培訓(xùn)記錄中，也未發(fā)現(xiàn)當(dāng)事機(jī)長接受過螺旋的進(jìn)進(jìn)與改出的練習(xí)記錄。
事故發(fā)生后，民航華東地區(qū)治理局成立事故調(diào)查組調(diào)查。前述調(diào)查報(bào)告顯示，事故發(fā)生前兩分鐘，機(jī)長判定飛機(jī)速中斷減小，結(jié)冰很嚴(yán)重。一分鐘后，飛機(jī)自動(dòng)駕駛儀忽然中斷開，急劇左滾轉(zhuǎn)并俯沖，進(jìn)進(jìn)螺旋狀態(tài)，機(jī)長隨即要求申請(qǐng)降低高度，然而一分鐘后，飛機(jī)失速，隨即消失在雷達(dá)中。
事故發(fā)生37分鐘后，南昌區(qū)調(diào)接井岡山機(jī)場塔臺(tái)報(bào)告：井岡山市政府通報(bào)發(fā)現(xiàn)飛機(jī)墜毀，墜毀地點(diǎn)吉安市吉安縣澧田鎮(zhèn)。飛機(jī)撞擊房屋后解體燃燒，零部件散落在房屋及巷內(nèi)，事故造成機(jī)上5人死亡，其中2名為飛行機(jī)組，3名為氣象作業(yè)職員，另外造成1名當(dāng)?shù)鼐用耋w表10%以下燒傷，認(rèn)定為輕傷。
調(diào)查組綜合了各類情況，認(rèn)定了事故原因：事發(fā)飛機(jī)在實(shí)施人工增雨作業(yè)過程中長時(shí)間在結(jié)冰條件下飛行，出現(xiàn)機(jī)翼和螺旋槳嚴(yán)重結(jié)冰，機(jī)組未能對(duì)飛機(jī)結(jié)冰風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效控制，進(jìn)而飛機(jī)失速并進(jìn)進(jìn)螺旋，終極墜地起火。根據(jù)職員傷亡和飛機(jī)受損情況，該事件構(gòu)成一起機(jī)組原因的通用航空較大事故。
此外，調(diào)查組訪談中還了解到，公司接收航空器至事發(fā)當(dāng)日已超3年，《運(yùn)行規(guī)范》《飛行運(yùn)行手冊(cè)》和《KA350ER飛機(jī)飛行手冊(cè)》多處關(guān)鍵內(nèi)收留長期缺失，空運(yùn)報(bào)價(jià)海運(yùn)價(jià)格，北大荒通航未對(duì)手冊(cè)進(jìn)行有效評(píng)審；涉事公司安全治理職員配備數(shù)目跟不上公司運(yùn)營規(guī)模的發(fā)展，影響了公司對(duì)于一線運(yùn)行的安全風(fēng)險(xiǎn)和安全隱患的辨識(shí)和管控；未能針對(duì)事發(fā)機(jī)型人工增雨這一特定作業(yè)開展有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，構(gòu)成此風(fēng)險(xiǎn)管控安全治理方面的安全隱患，也未能及時(shí)識(shí)別和消除該隱患。
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